Εισαγωγή

Η μανιοκαταθλιπτική νόσος ή διπολική διαταραχή είναι μια χρόνια νόσος του εγκεφάλου που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες και έντονες μεταπτώσεις στη συναισθηματική διάθεση, τη σκέψη, τη συμπεριφορά και την κινητική δραστηριότητα. Τα συμπτώματά της περιγράφονται με αξιοσημείωτη σταθερότητα από τους αρχαίους χρόνους έως σήμερα. Πρόκειται για μια ιατρική κατάσταση με σαφές βιολογικό υπόστρωμα όπως η σκλήρυνση κατά πλάκες και η νόσος Αλτσχάιμερ. Η πρόοδος των νευροεπιστημών τις τελευταίες δεκαετίες έχει θέσει οριστικά στο περιθώριο πεποιθήσεις και θεωρίες περί δαιμονικής κατοχής ή εξαμάρτησης των πασχόντων ή ευθύνης των οικογενειών τους για την πρόκληση της νόσου. Αν και το αρχικό αίτιο της διαταραχής δεν είναι αποσαφηνισμένο, όπως συμβαίνει με τις περισσότερες χρόνιες αρρώστιες, υπάρχουν αποτελεσματικές και εξειδικευμένες θεραπείες που επιτρέπουν στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών να ζουν ικανοποιητικά.

Η κατανόηση της συμπτωματολογίας της διπολικής διαταραχής έχει κεφαλαιώδη σημασία τόσο για τους ίδιους τους πάσχοντες όσο και για τους οικείους τους. Για τους πρώτους, το γεγονός ότι οι εμπειρίες και τα βιώματά τους έχουν περιγραφεί με σαφήνεια στην επιστημονική βιβλιογραφία, είναι συνηθισμένα και γνωστά από πρώτο χέρι σε πολλούς άλλους πάσχοντες και αποτελούν έκφραση μιας ιατρικής αρρώστιας έρχεται πολλές φορές σαν αποκάλυψη και είναι από μόνο του παρηγορητικό και ανακουφιστικό. Για τους δεύτερους, η αναγνώριση των συμπτωμάτων συντελεί στην πρωιμότερη αναζήτηση βοήθειας και στην αύξηση της κατανόησης και κατ’ επέκταση της υποστήριξης στο αγαπημένο τους πρόσωπο.

Συμπτώματα

Η μανιοκαταθλιπτική νόσος είναι τις περισσότερες φορές μια φασική διαταραχή με εξάρσεις μανιακών ή καταθλιπτικών επεισοδίων και υφέσεις. Το κεντρικό χαρακτηριστικό του μανιακού επεισοδίου είναι η παθολογικά ανεβασμένη, ευφορική διάθεση. Ο ασθενής αισθάνεται πραγματικά θαυμάσια, ικανός για τα πάντα, ακαταμάχητος, ο κόσμος φαίνεται γεμάτος δυνατότητες και δεν υπάρχει κανένα εμπόδιο, κανένας περιορισμός. Η αισθητηριακή αντίληψη οξύνεται με τέτοιο τρόπο ώστε τα χρώματα φαίνονται ζωηρότερα, τα σχήματα, τα περιγράμματα και οι υφές σαφέστερα και σφριγηλότερα, οι ήχοι διαυγέστεροι και κρυστάλλινοι, οι γεύσεις απολαυστικότερες. Η ανεβασμένη διάθεση σε συνδυασμό με την επίταση της αισθητηριακής αντίληψης οδηγούν συχνά σε εμπειρίες αποκαλυπτικές, μυστικιστικές, επικοινωνίας με το Θεό, ένωσης με το σύμπαν και όλα τα πλάσματά του. Αυτές οι εμπειρίες είναι εξαιρετικά ευχάριστες και η ανάμνησή τους συχνά προκαλεί έντονη νοσταλγία στους πάσχοντες και επιθυμία επαναβίωσής τους. Στα προχωρημένα στάδια του μανιακού επεισοδίου μπορεί να αναδυθούν αληθείς ψευδαισθήσεις καθώς κατακερματίζεται πλήρως η ικανότητα πρόσληψης κα ερμηνείας των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος. Από την άλλη πλευρά, η διάθεση μπορεί να είναι ευερέθιστη και ο πάσχων να γίνεται υπέρμετρα απαιτητικός, αδιάκριτος, προσβλητικός, να μην ανέχεται αντιρρήσεις και ματαιώσεις, να ξεσπάει σε ανεξέλεγκτο θυμό, να καταστρέφει αντικείμενα ή ακόμα να γίνεται απειλητικός και σωματικά επιθετικός προς τους άλλους.

Κατά τη διάρκεια του μανιακού επεισοδίου οι διαδικασίες της σκέψης και της ομιλίας επιταχύνονται και η προσοχή διασπάται εύκολα. Μυριάδες σκέψεις για εντελώς διαφορετικά θέματα συνωστίζονται στο μυαλό και απαιτούν ταυτόχρονα την προσοχή. Στην αρχή του επεισοδίου η σκέψη μπορεί να είναι διαυγέστερη, βαθύτερη, δημιουργικότερη αλλά στη συνέχεια γίνεται συγκεχυμένη και χάνει τους συνεκτικούς δεσμούς της. Τα παραπάνω αντικατοπτρίζονται στην ομιλία που αρχικά είναι αυξημένη σε ποσότητα και ταχύτητα, περιλαμβάνει πλήθος λεπτομερειών, συχνές αλλαγές θεμάτων, αστεϊσμούς συχνά αδιάκριτους, ομοιοκαταληξίες, φράσεις ξένων γλωσσών και στη συνέχεια επιδεινώνεται με πλήρη ασυναρτησία, «σαλάτα λέξεων». Αμιγείς παραληρητικές ιδέες εμφανίζονται συχνά με θέματα κυρίως θρησκευτικά, μεγαλειώδη και διωκτικά. Ωστόσο δεν έχουν τη σταθερότητα των αντίστοιχων ιδεών στη σχιζοφρένεια, είναι φευγαλέες, ποικίλες, διακυμαινόμενες αντανακλώντας την αστάθεια και τις μεταπτώσεις όλων των νοητικών λειτουργιών του πάσχοντος.

H δραστηριότητα και η συμπεριφορά επιταχύνονται στη μανία. Αρχικά ο ασθενής εμφανίζεται πολύ απασχολημένος, εμπλέκεται σε πολλαπλά σχέδια και δραστηριότητες, είναι ακούραστος, κοιμάται λίγο. Στη φάση αυτή η εργασιακή του απόδοση μπορεί να αυξηθεί, με την πρόοδο του επεισοδίου όμως η περαιτέρω επιτάχυνση και η διάσπαση της προσοχής οδηγούν σε σταδιακά επιδεινούμενη αποδιοργάνωση. Η κινητική δραστηριότητα γίνεται περισσότερο ποικίλη και συχνά παράδοξη (ο ασθενής τραγουδάει, χορεύει, χειροκροτεί, κάνει γκριμάτσες, θορυβεί, καθαρίζει το σπίτι ακατάπαυστα, αδειάζει τα συρτάρια, κατεβάζει τα κάδρα, γελάει και κλαίει, βγάζει τα ρούχα του, μακιγιάρεται με φανταχτερό τρόπο, περπατάει πολλά χιλιόμετρα, τηλεφωνεί μεταμεσονύκτιες ώρες). Ορισμένες άλλες συμπεριφορές είναι κατ’ εξοχήν χαρακτηριστικές της μανίας. Ο ασθενής προβαίνει σε αλόγιστες δαπάνες που μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη οικονομική καταστροφή από τη μια στιγμή στην άλλη. Η σεξουαλική επιθυμία και διαθεσιμότητα είναι πολύ αυξημένες, η σεξουαλική δραστηριότητα συχνά ανεξέλεγκτη και χωρίς προφυλάξεις με δυσμενείς συνέπειες (διάλυση σχέσεων, ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα). Ο ασθενής μπορεί επιπλέον να κάνει κατάχρηση αλκοόλ ή παράνομων ουσιών και να οδηγεί παράτολμα και επικίνδυνα με αποτέλεσμα τροχαία ατυχήματα. Τέλος μπορεί να αφιερώνει πολύ χρόνο και ενέργεια στο γράψιμο γεμίζοντας αμέτρητες σελίδες με ύφος ρητορικό και πομπώδες.

Στον αντίθετο πόλο η κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από μείωση και επιβράδυνση στη διάθεση, τη σκέψη και τη συμπεριφορά. Η διάθεση είναι πεσμένη, απαισιόδοξη, απελπισμένη. Αίσθηση ματαιότητας κυριαρχεί καθώς ο ασθενής νιώθει ότι έχει οριστικά χάσει την ικανότητα για χαρά. Η συνολική αντίληψη του κόσμου είναι μονόχρωμη, γκρίζα ή μαύρη. Υπάρχει αδυναμία ανταπόκρισης σε ευχάριστα γεγονότα τα οποία απεναντίας υπογραμμίζουν την ανικανότητα του πάσχοντος για φυσιολογική συναισθηματική συμμετοχή. Το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον καλύπτονται από ένα βαρύ και αδιαπέραστο πέπλο, δραστηριότητες και ενδιαφέροντα που προηγουμένως ευχαριστούσαν και κινητοποιούσαν δημιουργικά τώρα θεωρούνται μάταια, μουντά, αδιάφορα. Η ένταση και το βάθος του προκαλούμενου ψυχικού πόνου δεν γίνονται πάντοτε αντιληπτά από την εξωτερική έκφραση που μπορεί να είναι απαθής, αδιάφορη, ξεκομμένη από τον περίγυρο.

Η σκέψη επιβραδύνεται, η μνήμη και η προσοχή εξασθενούν, η ικανότητα λήψης αποφάσεων αμβλύνεται, ο πάσχων αισθάνεται αναποτελεσματικός, ανεπαρκής, άχρηστος, βάρος στους άλλους. Το μυαλό αδειάζει από όλες τις σκέψεις και κυριαρχείται ολοκληρωτικά από τη θλιβερή πραγματικότητα και την ψυχική αγωνία. Έμμονη και βασανιστική ενασχόληση με πραγματικά ή φανταστικά σφάλματα του παρελθόντος, με προσωπικές ανεπάρκειες και ηθικά ολισθήματα εμφανίζεται, διάφορα σωματικά, υποχονδριακά ενοχλήματα αναδύονται. Αμιγείς παραληρητικές ιδέες μπορεί να εμφανιστούν με περιεχόμενο κυρίως ενοχικό, υποχονδριακό ή διωκτικό. Καθώς η κατάθλιψη βαθαίνει, σκέψεις θανάτου καταλαμβάνουν πρωτεύουσα θέση και η αυτοκτονία φαντάζει η λογικότερη διέξοδος από μια κατάσταση ανείπωτου ψυχικού πόνου.

Η συνολική κινητική δραστηριότητα μειώνεται, επιβραδύνεται. Όλες οι εκούσιες κινήσεις γίνονται με ιδιαίτερο κόπο, με αργό ρυθμό, χωρίς σφρίγος. Ο βηματισμός είναι βραδύς, τα αντανακλαστικά νωθρά, η στάση του σώματος σκυφτή, η ομιλία ελάχιστη και στερεότυπη και ο ασθενής περνά το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας στο κρεβάτι χωρίς όμως να μπορεί να κοιμηθεί ικανοποιητικά. Η κοινωνική δραστηριότητα μειώνεται μέχρις εξαφάνισης.

Πέρα από τα αμιγή μανιακά και καταθλιπτικά επεισόδια κεντρική θέση στη συμπτωματολογία της διπολικής διαταραχής έχουν τα μεικτά επεισόδια κατά τα οποία ο πάσχων εμφανίζει ταυτόχρονα διάφορους συνδυασμούς καταθλιπτικών και μανιακών εκδηλώσεων. Στη δυσφορική μανία η διάθεση είναι εξαιρετικά αγχώδης και απελπισμένη αλλά η σκέψη και η συμπεριφορά παραμένουν ανεβασμένες και υπερδραστήριες αν και ασυντόνιστες, χωρίς συγκεκριμένη στόχευση. Στη διεγερμένη κατάθλιψη, η διάθεση είναι χαμηλή, η σκέψη φτωχή αλλά η δραστηριότητα αυξημένη με διαρκή ανησυχία, άσκοπους βηματισμούς, ασταμάτητη έκφραση παραπόνων και απαιτήσεων. Τα μεικτά επεισόδια είναι δυσκολότερα στην αντιμετώπιση, διαρκούν περισσότερο, συνδέονται με αυξημένη συχνότητα κατάχρησης αλκοόλ ή ουσιών και αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας.

Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με διπολική διαταραχή δεν διατηρούν επίγνωση του παθολογικού της κατάστασής τους. Αυτό είναι ιδιαιτέρως φανερό κατά τη μανιακή φάση και παρεμποδίζει σοβαρά την αναζήτηση βοήθειας. Οι συγγενείς των αρρώστων θεωρούν την έλλειψη εναισθησίας ένα από τα πιο προβληματικά συμπτώματα της νόσου. Η λήψη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής βελτιώνει σημαντικά την επίγνωση του νοσηρού.

Άλλες καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα

Διάφορες ιατρικές καταστάσεις (υπερθυρεοειδισμός, τραύμα στο κεφάλι, επιληψία, λοίμωξη του εγκεφάλου), φάρμακα (κορτιζόνη, αντιπαρκινσονικά, ανδρογόνα) και ουσίες κατάχρησης (κοκαίνη, αμφεταμίνες, αλκοόλ, φαινκυκλιδίνη) μπορούν να προκαλέσουν συμπτωματολογία μανίας. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων για τον αποκλεισμό των παραπάνω καταστάσεων σε κάθε περίπτωση πρώτης εμφάνισης μανίας. Όταν η μανία οφείλεται σε κάποιον από τους παραπάνω παράγοντες, αναμένεται υποχώρησή της με την άρση του συγκεκριμένου αιτίου.

Επιδημιολογία - Πορεία - Πρόγνωση

Η συχνότητα της μανιοκαταθλιπτικής νόσου είναι περίπου 1-2%. Τα παραπάνω ποσοστά αυξάνονται στα επίπεδα του 5-6% εάν συμπεριληφθούν άτομα με λιγότερο σοβαρά ή λιγότερο συχνά συμπτώματα που παρ’ όλα αυτά ταλαιπωρούνται και δυσλειτουργούν στην καθημερινότητά τους. H μέση ηλικία έναρξης της διπολικής διαταραχής τοποθετείται στην αρχή της τρίτης δεκαετίας της ζωής. Ο ακριβής προσδιορισμός της ηλικίας έναρξης είναι πολύ δύσκολος διότι προηγείται η εμφάνιση κάποιων συμπτωμάτων τα οποία βαθμιαία επιδεινώνονται, ακολουθεί με σημαντική καθυστέρηση η πρώτη επαφή με κάποιο επαγγελματία ψυχικής υγείας, ενώ η σωστή διάγνωση και η έναρξη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής καθυστερούν ακόμα περισσότερο. Ο κανόνας που έχει πολλές εξαιρέσεις είναι ότι η πρώιμη έναρξη της διαταραχής στην εφηβική ή ακόμα και στην παιδική ηλικία συνδέεται με δυσμενή πορεία χαρακτηριζόμενη από ψυχωτικά συμπτώματα (παραλήρημα και ψευδαισθήσεις), πολλά επεισόδια, αυτοκτονική συμπεριφορά και αντίσταση στη θεραπεία.

Η μεγάλη πλειονότητα (85%) των ανθρώπων που έχουν ένα πρώτο μανιακό επεισόδιο θα υποτροπιάσουν. Το φυσιολογικό μεσοδιάστημα μεταξύ των επεισοδίων βραχύνεται κατά τα πρώτα 3-4 επεισόδια και στη συνέχεια σταθεροποιείται περίπου στους 12-18 μήνες αλλά υπάρχουν ευρείες διακυμάνσεις. Το 15-20% των ασθενών θα εμφανίσουν κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου τους ταχεία εναλλαγή φάσεων, δηλαδή τέσσερα τουλάχιστον συναισθηματικά επεισόδια μέσα σε ένα έτος. Η ταχεία εναλλαγή φάσεων ή rapid cycling ανταποκρίνεται δύσκολα στη φαρμακευτική αγωγή αλλά είναι συνήθως παροδικό φαινόμενο που διαρκεί κάποιους μήνες έως δύο χρόνια. Η διάρκεια του μανιακού επεισοδίου χωρίς θεραπεία είναι περίπου 3 μήνες και του καταθλιπτικού επεισοδίου λίγο μεγαλύτερη. Τα μεικτά επεισόδια διαρκούν περισσότερο.

Στο 50% των περιπτώσεων η νόσος ξεκινά με μανιακό επεισόδιο οπότε η διάγνωση είναι σαφής. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις όμως ξεκινά με καταθλιπτικό επεισόδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν μπορούμε να γνωρίζουμε με ασφάλεια αν πρόκειται για επεισόδιο μονοπολικής ή διπολικής κατάθλιψης. Ορισμένα χαρακτηριστικά του καταθλιπτικού επεισοδίου και του πάσχοντος που πρέπει να θέσουν υποψία διπολικής νόσου είναι τα εξής:

  1. οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής
  2. ηλικία έναρξης πριν τα 25 έτη
  3. παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων
  4. παρουσία υπερυπνίας, υπερφαγίας και κόπωσης
  5. έναρξη μετά από τοκετό
  6. ύπαρξη αρκετών προηγούμενων καταθλιπτικών επεισοδίων με σχετικά βραχεία διάρκεια, γρήγορη αλλά μικρής διάρκειας ανταπόκριση σε αντικαταθλιπτικά φάρμακα ή πυροδότηση μανιακών συμπτωμάτων από αντικαταθλιπτικά.
  7. υπερθυμικό ταμπεραμέντο, δηλαδή προσωπικότητα χαρακτηριζόμενη από υψηλά επίπεδα ενεργητικότητας, δραστηριότητας, ομιλητικότητας, κοινωνικότητας, αισιοδοξίας, αυτοπεποίθησης.

Στρεσσογόνα γεγονότα ζωής, σωματικές αρρώστιες, φάρμακα και εξαρτησιογόνες ουσίες, κύηση και τοκετός μπορεί να πυροδοτήσουν την έναρξη της νόσου ενεργοποιώντας την υποκείμενη ευαισθησία του οργανισμού που είναι κυρίως γενετικά καθορισμένη. Ο ρόλος των παραπάνω παραγόντων είναι σημαντικότερος στα αρχικά στάδια της διαταραχής καθώς με την πάροδο του χρόνου τα επεισόδια συχνά ξεκινούν χωρίς εμφανείς εκλυτικούς παράγοντες.

Η πρόγνωση ποικίλλει. Σε αδρές γραμμές το 25% των αρρώστων αναρρώνουν πλήρως, το 60% βελτιώνονται σημαντικά και το 15% υποφέρουν από σοβαρά συμπτώματα με συχνές νοσηλείες και μεγάλη αναπηρία. Ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας είναι η συνεπής λήψη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Η χρήση ουσιών, η κακή κοινωνική προσαρμογή πριν την έναρξη της νόσου, η παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων και μεικτών επεισοδίων για μεγάλα χρονικά διαστήματα είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες.

Η διπολική διαταραχή είναι μια από τις σημαντικότερες αιτίες πρόωρου θανάτου και αναπηρίας στις σύγχρονες κοινωνίες. Οι πάσχοντες έχουν κατά μέσο όρο 15 χρόνια μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Τα καρδιαγγειακά προβλήματα και η αυτοκτονία είναι τα βασικά αίτια αυτής της μείωσης. Ο κίνδυνος αυτοκτονίας είναι 15 φορές μεγαλύτερος στους διπολικούς ασθενείς και το ποσοστό αυτών που αυτοκτονούν ξεπερνά το 5%, ενώ είναι αρκετά μεγαλύτερο στα αρχικά στάδια της νόσου. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονία στη μανιοκαταθλιπτική νόσο περιλαμβάνουν το προηγούμενο ιστορικό απόπειρας, την κατάχρηση αλκοόλ ή ουσιών, τα μεικτά επεισόδια με έντονη ευερεθιστότητα, διέγερση, αυπνία και άγχος και την έλλειψη θεραπείας.

Αιτιολογία

Η κληρονομικότητα παίζει κεντρικό ρόλο στην αιτιολογία της μανιοκαταθλιπτικής νόσου. Σε αυτή οφείλεται το μεγαλύτερο ποσοστό (60-80%) της ευαλωτότητας για την ανάπτυξη της νόσου. Οι α’ βαθμού συγγενείς των αρρώστων έχουν πιθανότητα περίπου 10% να νοσήσουν. Η πιθανότητα των β’ βαθμού συγγενών είναι λίγο μεγαλύτερη από το 1-2% που αφορά το γενικό πληθυσμό. Όσα περισσότερα είναι τα προσβεβλημένα άτομα σε μια οικογένεια τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος νόσησης για τους συγγενείς. Ο αυξημένος κίνδυνος δεν περιορίζεται μόνο στη διπολική διαταραχή. Αφορά και νόσηση από μείζονα μονοπολική κατάθλιψη αλλά και σχιζοφρένεια. Όταν πάσχουν και οι δύο γονείς, τα παιδιά τους έχουν κίνδυνο 40% να αναπτύξουν τη νόσο. Παρ’ όλα αυτά, δεν έχει βρεθεί κάποιο συγκεκριμένο γονίδιο που να προκαλεί διπολική νόσο. Εμπλέκονται πολλά γονίδια που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και με παράγοντες του περιβάλλοντος αυξάνοντας τον κίνδυνο.

Πολλές νευροχημικές και ορμονικές παρεκκλίσεις έχουν βρεθεί σε διπολικούς ασθενείς. Οι μεταβολές αυτές αφορούν τα επίπεδα νευροδιαβιβαστικών ουσιών, ορμονών όπως η θυροξίνη και η κορτιζόλη καθώς και τη λεπτή ρύθμιση των χημικών διαδικασιών με τις οποίες τα κύτταρα του εγκεφάλου επικοινωνούν μεταξύ τους. Η διαταραγμένη συνδεσμολογία και λειτουργία των νευρικών δικτύων θεωρείται υπεύθυνη για την αστάθεια και τις μεταπτώσεις στο συναίσθημα, τη συμπεριφορά και τη σκέψη των πασχόντων. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής δρουν αποκαθιστώντας κάποιες από τις παραπάνω δυσλειτουργίες.

Οι σύγχρονες τεχνικές απεικόνισης του εγκεφάλου με δομική και λειτουργική μαγνητική τομογραφία αναδεικνύουν διαφορές μεταξύ μανιοκαταθλιπτικών πασχόντων και υγιών ατόμων. Οι διαφορές αυτές εντοπίζονται κυρίως σε περιοχές του προμετωπιαίου φλοιού και του μεταιχμιακού συστήματος που έχουν κρίσιμο ρόλο στην ερμηνεία των αισθητηριακών ερεθισμάτων, την απόδοση σε αυτά θετικής ή αρνητικής συναισθηματικής αξίας με βάση προηγούμενες εμπειρίες, την καθοδήγηση και τη γενικότερη ρύθμιση της κοινωνικής συμπεριφοράς.

Οι αλλαγές στους βιολογικούς ρυθμούς και ιδιαίτερα στον ύπνο έχουν σημαντική θέση στη φυσιολογία της μανιοκαταθλιπτικής διαταραχής καθώς αποτελούν βασικό σύμπτωμα τόσο των μανιακών όσο και των καταθλιπτικών επεισοδίων. Επιπλέον συχνά αποτελούν το πρωιμότερο σημείο επικείμενης αποσταθεροποίησης.

Οι πάσχοντες από διπολική διαταραχή εμφανίζουν ελλείμματα σε αρκετές νοητικές λειτουργίες σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό. Παρότι οι λειτουργίες που βασίζονται σε γλωσσικές ικανότητες παραμένουν άθικτες, εκείνες που εξαρτώνται από μη γλωσσικές (οπτικοχωρικές) ικανότητες είναι σημαντικά διαταραγμένες. Επιπλέον η προσοχή και οι εκτελεστικές λειτουργίες (η ικανότητα ιεράρχησης προτεραιοτήτων, οργάνωσης δραστηριοτήτων, παρακολούθησης και τροποποίησης της συμπεριφοράς ανάλογα με τις μεταβαλλόμενες συνθήκες) είναι ελλειμματικές. Γενικά πάντως η νοητική δυσλειτουργία στη διπολική διαταραχή, παρότι υπαρκτή, είναι λιγότερο σοβαρή και εκτεταμένη σε σχέση με τη σχιζοφρένεια.

Θεραπεία

Tα φάρμακα αποτελούν τον πυλώνα της θεραπείας της διπολικής διαταραχής. Δεν θεραπεύουν ριζικά αλλά ελέγχουν τα συμπτώματα επιτρέποντας στον ασθενή να λειτουργεί ικανοποιητικά στην καθημερινή ζωή του. Η φαρμακοθεραπεία της διπολικής διαταραχής είναι η πιο σύνθετη από όλες τις ψυχιατρικές νόσους. Το ιδανικό φάρμακο για τη μανιοκατάθλιψη πρέπει να επιτυγχάνει πολλαπλούς στόχους: να είναι αποτελεσματικό στην οξεία φάση της μανίας αλλά και της κατάθλιψης καθώς και να προφυλάσσει από υποτροπές τόσο μανιακές όσο και καταθλιπτικές. Το λίθιο είναι το μόνο διαθέσιμο φάρμακο που πληρεί όλα τα παραπάνω κριτήρια αλλά ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε αυτό. Η πολυφαρμακία δηλαδή η χρήση περισσότερων του ενός φαρμάκων για τον έλεγχο των συμπτωμάτων είναι κανόνας στη διπολική νόσο όπως και στις περισσότερες άλλες χρόνιες ιατρικές νόσους.

Το λίθιο είναι το παλαιότερο και αποτελεσματικότερο φάρμακο για τη διπολική διαταραχή. Το βασικότερο πλεονέκτημά του είναι η αξεπέραστη αποτελεσματικότητά του στην προφύλαξη από νέα επεισόδια. Προφυλάσσει τόσο από μανιακά όσο και από καταθλιπτικά επεισόδια αν και είναι λίγο καλύτερο στην προφύλαξη από τα πρώτα. Είναι αποτελεσματικό στην οξεία φάση της μανίας αν και η έναρξη της δράσης του καθυστερεί κατά μία εβδομάδα περίπου καθώς και στην οξεία φάση της κατάθλιψης. Είναι το μόνο φάρμακο που έχει τεκμηριωμένη δράση στη μείωση της αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Παρ’ όλα αυτά δεν εμφανίζουν όλοι οι ασθενείς καλή ανταπόκριση στο λίθιο. Προγνωστικοί παράγοντες καλής ανταπόκρισης είναι οι εξής:

  1. οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής
  2. ηλικία έναρξης κοντά στα 30 έτη
  3. σχετικά μικρός αριθμός επεισοδίων
  4. κλασσική μορφή μανιοκαταθλιπτικής νόσου με διακριτά επεισόδια μεταξύ των οποίων ο ασθενής επανακτά φυσιολογική λειτουργικότητα

Πριν την έναρξη αγωγής με λίθιο πρέπει να διενεργείται εργαστηριακός έλεγχος με έμφαση στη νεφρική και θυρεοειδική λειτουργία καθώς και τεστ κύησης για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα (συσχετίζονται στενά τόσο με την αποτελεσματικότητα όσο και με τις ανεπιθύμητες ενέργειες), η λειτουργία των νεφρών και του θυρεοειδούς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του λιθίου περιλαμβάνουν τις εξής:

  1. πολυουρία και πολυδιψία που συνήθως υποχωρούν μετά τις πρώτες ημέρες της αγωγής. Αν επιμείνουν μπορεί να χρειαστεί τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος ή προσθήκη ενός διουρητικού φαρμάκου.
  2. γαστρεντερικές ενοχλήσεις που υποχωρούν μετά από λίγες ημέρες ή με τη λήψη του φαρμάκου μαζί με φαγητό.
  3. αύξηση του βάρους που μπορεί να είναι εξαιρετικά ενοχλητική για τον ασθενή. Χρειάζεται προσοχή στο διαιτολόγιο και στη θερμιδική σύσταση των τροφών και κατά το δυνατόν αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
  4. Ήπιο τρέμουλο στα χέρια που αντιμετωπίζεται με προσαρμογή της δόσης ή προσθήκη άλλου φαρμάκου.
  5. Υποθυρεοειδισμός που αντιμετωπίζεται με θυροξίνη.
  6. Μείωση της μνημονικής λειτουργίας, του ενθουσιασμού και του αυθορμητισμού. Είναι από τις πιο προβληματικές ανεπιθύμητες ενέργειες για τους ασθενείς και χρειάζεται προσαρμογή της δόσης.
  7. Σπάνιες περιπτώσεις νεφρικής βλάβης που αποφεύγονται με την τακτική παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου ώστε αυτά να διατηρούνται εντός του θεραπευτικού εύρους.
  8. Ακμή και επιδείνωση προυπάρχουσας ψωρίασης που μπορεί να απαιτήσουν διακοπή του φαρμάκου,
  9. Τριχόπτωση ή αλλαγή στην υφή των μαλλιών.

Το λίθιο αλληλεπιδρά με αρκετά άλλα φάρμακα με τρόπο ώστε η συγχορήγηση να οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων του και εμφάνιση συμπτωμάτων τοξικότητας. Κάποια από αυτά είναι ορισμένα διουρητικά και αντιυπερτασικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά. Επίσης η αφυδάτωση για οποιοδήποτε λόγο (έμετος, διάρροια, εντατική άσκηση σε θερμό περιβάλλον) και η μείωση της ποσότητας του αλατιού στη δίαιτα μπορεί να οδηγήσουν σε τοξικά συμπτώματα από το λίθιο. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν επίμονες και έντονες γαστρεντερικές ενοχλήσεις, δυσκολία στην ομιλία και την κατάποση, αστάθεια στη βάδιση, έντονο τρέμουλο, θαμπή όραση, μυικά τινάγματα. Απαιτείται άμεση αναζήτηση ιατρικής βοήθειας σε κάθε περίπτωση εμφάνισης παρόμοιων συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια αγωγής με λίθιο.

Όταν επιχειρείται διακοπή του λιθίου μετά από μακροχρόνια χορήγηση, αυτή θα πρέπει να γίνεται σταδιακά με βραδύ ρυθμό. Η απότομη διακοπή συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο γρήγορης υποτροπής και αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικής συμπεριφοράς.

Η λαμοτριγίνη είναι αποτελεσματική στην προφύλαξη από νέα επεισόδια, κυρίως καταθλιπτικά και λιγότερο μανιακά. Έχει σχετικά περιορισμένη αποτελεσματικότητα στην οξεία φάση της κατάθλιψης, ενώ δεν βοηθά στην οξεία φάση της μανίας. Είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις ταχείας εναλλαγής φάσεων, έντονου άγχους και κατάχρησης ουσιών. Ένα βασικό πλεονέκτημά της είναι ότι γίνεται πολύ καλά ανεκτή με τις ανεπιθύμητες ενέργειες να περιορίζονται σε ήπια γαστρεντερικά ενοχλήματα, κεφαλαλγία, ζάλη και διαταραχές της όρασης που παρέρχονται μετά από λίγες μέρες. Ένας σπάνιος κίνδυνος αφορά την εμφάνιση σοβαρού εξανθήματος που απαιτεί άμεση διακοπή του φαρμάκου και αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Όταν το εξάνθημα είναι εκτεταμένο και ευαίσθητο, κατανέμεται στο άνω μέρος του κορμού, στο λαιμό και στο πρόσωπο ή στο στόμα, τα μάτια και τα γεννητικά όργανα και συνοδεύεται από συμπτώματα όπως κακουχία και διόγκωση λεμφαδένων ο ασθενής πρέπει να αναζητήσει άμεσα ιατρική συμβουλή. Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος κατά την έναρξη ή τη συνέχιση της αγωγής με λαμοτριγίνη.

Το βαλπροικό χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία της μανιοκαταθλιπτικής νόσου παρά τα φτωχά δεδομένα όσον αφορά την αποτελεσματικότητά του στην προφύλαξη από νέα επεισόδια. Είναι αποτελεσματικό στην οξεία μανία ιδίως όταν συνυπάρχουν δυσφορικά συμπτώματα ή έχουν προηγηθεί πολλά επεισόδια. Η απουσία οικογενειακού ιστορικού διπολικής διαταραχής είναι καλός προγνωστικός παράγοντας ανταπόκρισης στο βαλπροικό. Κατά την έναρξη της θεραπείας απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος με γενική αίματος, ηπατικές δοκιμασίες και τεστ κύησης. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται γαστρεντερικά συμπτώματα, αύξηση βάρους, καταστολή και τρέμουλο, άμβλυνση των νοητικών λειτουργιών, τριχόπτωση, διαταραχές της έμμηνης ρύσης που αν παραταθούν μπορεί να οδηγήσουν σε οστεοπόρωση. Σπάνιες αλλά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι βλάβες στο συκώτι και στο πάγκρεας και η μεγάλη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων που δημιουργεί κίνδυνο αιμορραγίας. Η παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα είναι χρήσιμη αν και η συσχέτισή τους με την αποτελεσματικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερο σαφής σε σχέση με το λίθιο.

Η καρβαμαζεπίνη είναι αποτελεσματική στην οξεία φάση της μανίας και έχει περιορισμένα δεδομένα που υποστηρίζουν τη δράση της στην προφύλαξη από νέα επεισόδια. Οι προγνωστικοί παράγοντες καλής ανταπόκρισης είναι παρόμοιοι με αυτούς του βαλπροικού. Ο εργαστηριακός έλεγχος πριν την έναρξη της αγωγής περιλαμβάνει γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, ηπατική λειτουργία και τεστ κύησης. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν γαστρεντερικά συμπτώματα, καταστολή, αστάθεια βάδισης, διπλή όραση, άμβλυνση νοητικών λειτουργιών και χαμηλό νάτριο αίματος. Σπάνιες αλλά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν οι βλάβες στο συκώτι, η μεγάλη μείωση των κυττάρων του αίματος και το εξάνθημα. Η καρβαμαζεπίνη εμφανίζει πολλές και περίπλοκες αλληλεπιδράσεις με πληθώρα άλλων φαρμάκων, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψιν και να γίνονται οι κατάλληλες προσαρμογές των δοσολογικών σχημάτων.

Η τοπιραμάτη, η γκαμπαπεντίνη και η πρεγκαμπαλίνη είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται μόνο επικουρικά και σε συνδυασμό με άλλα στη διπολική διαταραχή. Μόνα τους δεν είναι αποτελεσματικά σε καμία φάση της νόσου. Βοηθούν στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων όπως το άγχος, η αυπνία, ο πόνος, η κατάχρηση αλκοόλ, το τρέμουλο. Μία μοναδική και πολύ χρήσιμη ιδιότητα της τοπιραμάτης είναι ότι μπορεί να μειώσει το βάρος ή να προλάβει την αύξηση του βάρους που προκαλείται από άλλα φάρμακα. Δεν χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση πριν ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτά τα φάρμακα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παρεμφερείς και αφορούν κυρίως καταστολή, κόπωση και νοητική άμβλυνση. Σοβαρότερες αλλά σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες της τοπιραμάτης είναι ο σχηματισμός νεφρικών λίθων και οι διαταραχές της όρασης.

Τα αντιψυχωτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως σε όλες τις φάσεις της διπολικής διαταραχής. Όταν υπάρχουν ψυχωτικά συμπτώματα είναι απολύτως αναγκαία, αλλά η χρησιμότητά τους επεκτείνεται και σε απουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων. Είναι αποτελεσματικά κατά την ταχεία εναλλαγή φάσεων και στα μεικτά επεισόδια. Όλα τα αντιψυχωτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικοί αντιμανικοί παράγοντες και μάλιστα είναι τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα στην οξεία μανία με την ταχύτερη έναρξη δράσης. Η αλοπεριδόλη είναι το πιο αποτελεσματικό φάρμακο στη βαριά μανία με μεγάλη διέγερση και πλήρη αποδιοργάνωση. Στην οξεία φάση της κατάθλιψης, η κετιαπίνη έχει τα περισσότερα δεδομένα αποτελεσματικότητας ακολουθούμενη από την ολανζαπίνη. Τα δύο τελευταία φάρμακα φαίνονται επίσης αποτελεσματικά στην προφύλαξη από νέα επεισόδια, ενώ λιγότερα δεδομένα υποστηρίζουν την προφυλακτική δράση της αριπιπραζόλης και της ρισπεριδόνης.

Η χρήση των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων στη μανιοκαταθλιπτική νόσο, παρότι πολύ συνηθισμένη, είναι αμφιλεγόμενη. Δεν έχουν προφυλακτική δράση έναντι νέων επεισοδίων, ενώ η αποτελεσματικότητά τους στην οξεία φάση της κατάθλιψης, εάν υπάρχει, είναι πολύ περιορισμένη. Από την άλλη πλευρά σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης μανίας βραχυπρόθεσμα και αυξημένο κίνδυνο γενικότερης αποσταθεροποίησης και επιτάχυνσης των επεισοδίων μακροπρόθεσμα. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και η βενλαφαξίνη ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τη βουπροπιόνη. Προγνωστικοί παράγοντες πρόκλησης μανίας από αντικαταθλιπτικά αποτελούν το ιστορικό πολλών καταθλιπτικών επεισοδίων και πολλών δοκιμών αντικαταθλιπτικών, η παρουσία μεικτών επεισοδίων ή ταχείας εναλλαγής φάσεων και η κατάχρηση ουσιών. Παρ’ όλα αυτά, όταν στη διπολική κατάθλιψη αποτύχουν συνδυασμοί σταθεροποιητών και αντιψυχωτικών, προστίθεται στο θεραπευτικό σχήμα αντικαταθλιπτικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο γενικός κανόνας είναι η διακοπή του αντικαταθλιπτικού 2-3 μήνες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ωστόσο ένα ποσοστό διπολικών ασθενών περίπου 15% ωφελούνται από τη μακροχρόνια χορήγηση αντικαταθλιπτικών σε συνδυασμό με σταθεροποιητές ή/και αντιψυχωτικά.

Μετά από πρώτο μανιακό επεισόδιο η φαρμακοθεραπεία πρέπει να συνεχιστεί για ένα τουλάχιστον έτος μετά την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Στη συνέχεια μπορεί να επιχειρηθεί σταδιακή διακοπή καθώς το 15-20% των ασθενών δεν θα παρουσιάσουν άλλο επεισόδιο. Σε περίπτωση δεύτερου μανιακού επεισοδίου η φαρμακευτική αγωγή συνεχίζεται επ’ αόριστον και συνήθως για όλη τη ζωή. Παρ’ όλα αυτά όταν έχει μεσολαβήσει μεγάλο χρονικό διάστημα πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων και πλήρους επανόδου στις φυσιολογικές δραστηριότητες μπορεί να γίνει προσπάθεια σταδιακής μείωσης και διακοπής των φαρμάκων. Αυτή η απόφαση λαμβάνεται με συνεργασία του ασθενούς, των οικείων του και του γιατρού και με συνεκτίμηση πλήθους παραγόντων που αφορούν το προηγούμενο ιστορικό και τα χαρακτηριστικά της νόσου του συγκεκριμένου ασθενούς καθώς κα τις γενικότερες συνθήκες της ζωής του.

Οι ψυχολογικές και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις είναι χρήσιμες στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με διπολική διαταραχή. Τονίζεται ότι είναι συμπληρωματικές στη φαρμακευτική αγωγή και δεν μπορούν να την υποκαταστήσουν. Οι πάσχοντες από μανιοκαταθλιπτική νόσο αντιμετωπίζουν πολλαπλά προβλήματα, αγωνίες και φόβους: τις δυσμενείς συνέπειες των συναισθηματικών επεισοδίων σε όλες τις πτυχές της καθημερινότητας, στις διαπροσωπικές σχέσεις και στις προοπτικές για το μέλλον, τον εγγενώς απρόβλεπτο χαρακτήρα της νόσου και το διάχυτο φόβο της υποτροπής. Ο ασθενής μπορεί να απομονωθεί από τους δικούς του ανθρώπους, να αδυνατεί να αξιοποιήσει πλήρως τις εργασιακές και ακαδημαΪκές του προοπτικές, να βρεθεί μπροστά στο φάσμα της οικονομικής καταστροφής ή να έχει εμπλοκές με το νόμο. Η κατάχρηση αλκοόλ και ουσιών είναι πολύ συχνή και προσθέτει τις τοξικές της δράσεις στην κοινωνική προσαρμογή του πάσχοντος.

Μετά την αποδρομή ενός μανιακού ή καταθλιπτικού επεισοδίου η αυτοεκτίμηση του αρρώστου είναι κλονισμένη, η εμπιστοσύνη του στις ικανότητές του να κρίνει, να αξιολογεί και να λαμβάνει αποφάσεις είναι εύθραυστη. Η ανάρρωση παίρνει πολύ χρόνο, είναι οδυνηρή και έχει πισωγυρίσματα. Μπορεί να δυσκολεύεται να διακρίνει ανάμεσα στις φυσιολογικές καθημερινές διακυμάνσεις της διάθεσης και στα συμπτώματα της διαταραχής. Μπορεί να μην έχει πειστεί για τη βιολογική φύση της νόσου και να τη θεωρεί ελάττωμα του χαρακτήρα του βιώνοντας δυσβάσταχτη ενοχή και ντροπή. Το έργο της προσαρμογής σε μια σοβαρή, χρόνια νόσο που απαιτεί συνεχή φαρμακευτική αγωγή δεν είναι ευκαταφρόνητο. Η ανάγκη μακροχρόνιας λήψης φαρμάκων που τροποποιούν την αντίληψη, τη σκέψη, τη διάθεση και τη συμπεριφορά δεν είναι εύκολα αποδεκτή. Κάποιες πλευρές της εμπειρίας κατά το μανιακό επεισόδιο είναι τόσο ευχάριστες που ο ασθενής δεν θέλει να τις αποχωριστεί. Μπορεί να ανησυχεί για την πιθανότητα μετάδοσης της αρρώστιας στα παιδιά του. Όλα τα παραπάνω ζητήματα σε συνδυασμό με πλήρη ενημέρωση και εκπαίδευση για τη φύση, την πορεία, την πρόγνωση και τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής μπορούν να αποτελέσουν αντικείμενο ψυχοθεραπευτικής δουλειάς με τον άρρωστο και τους οικείους του.

Δημήτρης Γούσης MD,MSc

Ψυχίατρος, Κέντρο Κοινοτικής Ψυχικής Υγιεινής Ζωγράφου

Τηλ:2107718320, 6977088325