Εισαγωγή
H μείζων κατάθλιψη είναι μια συχνή και σοβαρή ψυχική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από συνήθως υποτροπιάζοντα καταθλιπτικά επεισόδια. Συχνά δημιουργείται σύγχυση ανάμεσα στη φυσιολογική θλίψη, την κατάθλιψη ως μεμονωμένο σύμπτωμα και την κατάθλιψη ως ψυχιατρική νόσο. Αυτό είναι σε μεγάλο βαθμό αναμενόμενο διότι οι σχετικές διακρίσεις είναι πράγματι ασαφείς και επηρεάζονται από πολλούς πολιτισμικούς, κοινωνικούς και οικονομικούς παράγοντες που μεταβάλλονται με το χρόνο. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι η θλίψη είναι ένα φυσιολογικό συναίσθημα που αναπτύσσεται ως απάντηση σε δυσάρεστα γεγονότα ή σε αντίξοες καταστάσεις της καθημερινότητας. Μπορεί να έχει μεγάλη ένταση αλλά διαρκεί σχετικά λίγο, δεν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα και δεν επηρεάζει δραστικά την ικανότητα του ατόμου να λειτουργεί στην καθημερινότητά του. Όταν η καταθλιπτική διάθεση διαρκεί εβδομάδες, έχει ιδιαίτερα μεγάλο βάθος χρωματίζοντας με μελανά χρώματα όλες τις πτυχές της εμπειρίας, συνοδεύεται από πολλά άλλα συμπτώματα, προκαλεί βαρύ ψυχικό πόνο και παρεμποδίζει τον πάσχοντα να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις της καθημερινής ζωής γίνεται αρρώστια που χρειάζεται ειδική θεραπεία.
Συμπτώματα
Τα επίσημα διαγνωστικά κριτήρια του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου περιλαμβάνουν καταθλιπτική διάθεση ή/και απώλεια του ενδιαφέροντος και της ευχαρίστησης στις συνήθεις δραστηριότητες με τέσσερα τουλάχιστον από τα εξής επιπρόσθετα συμπτώματα: διαταραχές στον ύπνο ή την όρεξη, διέγερση και ανησυχία ή επιβράδυνση της συμπεριφοράς, κόπωση και απώλεια ενεργητικότητας, δυσκολία στη συγκέντρωση και τη λήψη αποφάσεων, μείωση της αυτοεκτίμησης και ιδέες αναξιότητας ή ενοχής και επίμονη ενασχόληση με το θάνατο. Τα παραπάνω συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα για τουλάχιστον δύο εβδομάδες.
Η κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από μείωση και επιβράδυνση στη διάθεση, τη σκέψη και τη συμπεριφορά. Η διάθεση είναι πεσμένη, απαισιόδοξη, απελπισμένη. Αίσθηση ματαιότητας κυριαρχεί καθώς ο ασθενής νιώθει ότι έχει οριστικά χάσει την ικανότητα για χαρά. Η συνολική αντίληψη του κόσμου είναι μονόχρωμη, γκρίζα ή μαύρη. Υπάρχει αδυναμία ανταπόκρισης σε ευχάριστα γεγονότα τα οποία απεναντίας υπογραμμίζουν την ανικανότητα του πάσχοντος για φυσιολογική συναισθηματική συμμετοχή. Το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον καλύπτονται από ένα βαρύ και αδιαπέραστο πέπλο, δραστηριότητες και ενδιαφέροντα που προηγουμένως ευχαριστούσαν και κινητοποιούσαν δημιουργικά τώρα θεωρούνται μάταια, μουντά, αδιάφορα. Η ένταση και το βάθος του προκαλούμενου ψυχικού πόνου δεν γίνονται πάντοτε αντιληπτά από την εξωτερική έκφραση που μπορεί να είναι απαθής, αδιάφορη, ξεκομμένη από τον περίγυρο. Κάποιες φορές η διάθεση μπορεί να είναι ευερέθιστη και να υπάρχουν ξεσπάσματα θυμού με ελάχιστη αφορμή.
Η σκέψη επιβραδύνεται, η μνήμη και η προσοχή εξασθενούν, η ικανότητα λήψης αποφάσεων αμβλύνεται, ο πάσχων αισθάνεται αναποτελεσματικός, ανεπαρκής, άχρηστος, βάρος στους άλλους. Το μυαλό αδειάζει από όλες τις σκέψεις και κυριαρχείται ολοκληρωτικά από τη θλιβερή πραγματικότητα και την ψυχική αγωνία. Έμμονη και βασανιστική ενασχόληση με πραγματικά ή φανταστικά σφάλματα του παρελθόντος, με προσωπικές ανεπάρκειες και ηθικά ολισθήματα εμφανίζεται, διάφορα σωματικά, υποχονδριακά ενοχλήματα αναδύονται. Αμιγείς παραληρητικές ιδέες μπορεί να εμφανιστούν με περιεχόμενο κυρίως ενοχικό, υποχονδριακό ή διωκτικό. Ψευδαισθήσεις κατά τις οποίες ο ασθενής μπορεί να ακούει φωνές που τον υποτιμούν ή τον επικρίνουν ή να μυρίζει δυσάρεστες οσμές δεν είναι σπάνιες. Καθώς η κατάθλιψη βαθαίνει, σκέψεις θανάτου καταλαμβάνουν πρωτεύουσα θέση και η αυτοκτονία φαντάζει η λογικότερη διέξοδος από μια κατάσταση ανείπωτου ψυχικού πόνου.
Η συνολική κινητική δραστηριότητα μειώνεται, επιβραδύνεται. Όλες οι εκούσιες κινήσεις γίνονται με ιδιαίτερο κόπο, με αργό ρυθμό, χωρίς σφρίγος. Ο βηματισμός είναι βραδύς, τα αντανακλαστικά νωθρά, η στάση του σώματος σκυφτή, η ομιλία ελάχιστη και στερεότυπη και ο ασθενής περνά το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας στο κρεβάτι χωρίς όμως να μπορεί να κοιμηθεί ικανοποιητικά. Η κοινωνική δραστηριότητα μειώνεται μέχρις εξαφάνισης, το ίδιο και η σεξουαλική επιθυμία. Η όρεξη για φαγητό είναι συνήθως μειωμένη και παρατηρείται απώλεια βάρους ενώ ο ασθενής παραπονιέται ότι το φαγητό δεν έχει καμία γεύση. Άλλες φορές μπορεί να παρατηρηθεί υπερφαγία και αύξηση του βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις η κινητική δραστηριότητα είναι αυξημένη έως διεγερτική αλλά φτωχά οργανωμένη και στερεότυπη. Ο ασθενής μπορεί να βηματίζει διαρκώς πάνω-κάτω, να σφίγγει και να ξεσφίγγει τα χέρια του ή να παραπονιέται ακατάπαυστα για την κατάστασή του.
Η παραπάνω περιγραφείσα κλινική εικόνα αφορά σοβαρές μορφές κατάθλιψης και συγκεκριμένα την ψυχωτική κατάθλιψη που χαρακτηρίζεται από παρουσία παραληρητικών ιδεών ή/και ψευδαισθήσεων και τη μελαγχολική κατάθλιψη που χαρακτηρίζεται κυρίως από αλλαγές στην κινητική δραστηριότητα (μεγάλη επιβράδυνση ή διέγερση). Αυτές οι μορφές κατάθλιψης έχουν ισχυρή βιολογική βάση και η φαρμακοθεραπεία είναι απολύτως απαραίτητη για την αντιμετώπισή τους. Από την άλλη πλευρά υπάρχουν μορφές κατάθλιψης χωρίς σημαντικές αλλαγές στην ψυχοκινητικότητα και χωρίς ψυχωτικά συμπτώματα που σχετίζονται περισσότερο με στρεσσογόνα γεγονότα και με δυσπροσαρμοστικά χαρακτηριστικά στην προσωπικότητα του πάσχοντος. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν πρωτεύοντα ρόλο με ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή.
Αρκετά συχνά η κατάθλιψη εμφανίζεται με διάφορα σωματικά συμπτώματα για τα οποία οι πάσχοντες προστρέχουν σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Τα συμπτώματα αυτά είναι συνήθως ασαφή, έχουν άτυπα χαρακτηριστικά και δεν ταιριάζουν σε κάποια μη ψυχιατρική παθολογική κατάσταση. Ενδελεχής εργαστηριακός έλεγχος δεν αναδεικνύει κάποιο σωματικό πρόβλημα. Τα συμπτώματα αφορούν κυρίως πόνους σε διάφορα σημεία του σώματος, κόπωση, δυσκολία στη συγκέντρωση και τη μνήμη, διαταραχές στον ύπνο, γαστρεντερικά ενοχλήματα, ζάλη. Σε άλλες περιπτώσεις η κατάθλιψη συνοδεύει κάποια άλλη σωματική νόσο. Η αναγνώρισή της είναι συχνά δύσκολη γιατί τα συμπτώματά της συνυπάρχουν, διαπλέκονται και συσκοτίζονται από τα συμπτώματα της σωματικής αρρώστιας. Μπορεί επίσης να θεωρείται από τον ίδιο τον ασθενή, τους οικείους του αλλά και τους θεράποντες γιατρούς ως λογική αντίδραση στο σωματικό πρόβλημα. Παρ’ όλα αυτά η θεραπευτική της αντιμετώπιση είναι εφικτή, ανακουφίζει τον πάσχοντα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του, ενώ μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση και στην πορεία της σωματικής νόσου.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η μείζων κατάθλιψη είναι η συχνότερη ψυχική διαταραχή με ποσοστά που φτάνουν το 17% στο γενικό πληθυσμό. Είναι δύο φορές συχνότερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες και η έναρξή της τοποθετείται κατά μέσο όρο στην ηλικία των 30 ετών. Μπορεί όμως να εμφανιστεί για πρώτη φορά στην εφηβική ή ακόμα και στην παιδική ηλικία αλλά και στους ηλικιωμένους. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κατάθλιψης περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, το γυναικείο φύλο, σοβαρά στρεσσογόνα γεγονότα στην παιδική ηλικία (σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση ή βαριά παραμέληση, απώλεια γονέα λόγω θανάτου ή χωρισμού), η ύπαρξη αγχωδών διαταραχών και τα πρόσφατα ψυχοπιεστικά γεγονότα (διαπροσωπικές συγκρούσεις, προβλήματα στην εργασία ή την υγεία, οικονομικές απώλειες). Η μέση διάρκεια του καταθλιπτικού επεισοδίου είναι 6 μήνες αλλά ένα ποσοστό 20% των πασχόντων μεταπίπτουν σε χρόνια κατάθλιψη με διάρκεια μεγαλύτερη των 2 ετών. Το 75% των ασθενών με κατάθλιψη πάσχουν από τουλάχιστον άλλη μία ψυχική διαταραχή με συχνότερες τις αγχώδεις διαταραχές και τη χρήση ουσιών ή αλκοόλ. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η κατάθλιψη είναι υποτροπιάζουσα νόσος με το 50-85% των ασθενών να εμφανίζουν περισσότερα από ένα επεισόδια. Η πρώιμη ηλικία έναρξης, το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, η σοβαρότητα και η διάρκεια των επεισοδίων, η συνύπαρξη άλλων ψυχιατρικών διαταραχών και η μη πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων με τη θεραπεία αποτελούν παράγοντες κινδύνου για υποτροπή.
Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή προκαλεί σοβαρή αναπηρία στους πάσχοντες και έχει τεράστιο κόστος για το κοινωνικό σύνολο. Οι ασθενείς δυσλειτουργούν στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, στην εκπαίδευση, την εργασία, τις διαπροσωπικές σχέσεις και η ποιότητα ζωής τους είναι σημαντικά υποβαθμισμένη. Διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου από αυτοκτονία, ατυχήματα και καρδιαγγειακά νοσήματα. Καμιά άλλη ιατρική κατάσταση δεν προκαλεί τόση αναπηρία σε ανθρώπους μέσης ηλικίας, δηλαδή στην πιο παραγωγική φάση της ζωής. Το μεγαλύτερο ποσοστό ανθρώπων με κατάθλιψη δεν λαμβάνουν κατάλληλη φροντίδα παρά τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών θεραπευτικών μεθόδων.
Άλλες καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα
Σε περίπτωση εμφάνισης πρώτου καταθλιπτικού επεισοδίου απαιτείται λεπτομερής ανασκόπηση του ιατρικού ιστορικού και των φαρμάκων που πιθανόν λαμβάνει ο άρρωστος. Πολλές παθολογικές καταστάσεις και φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία τους μπορεί να προκαλέσουν καταθλιπτικά συμπτώματα. Ανάμεσά τους συχνές είναι οι διαταραχές του θυρεοειδούς, διάφορες νευρολογικές παθήσεις, ρευματικές νόσοι, λοιμώξεις όπως η ηπατίτιδα και το AIDS, ελλείψεις βιταμινών, καρδιαγγειακά και αναπνευστικά προβλήματα και νεοπλάσματα. Τα συχνότερα ενοχοποιούμενα φάρμακα περιλαμβάνουν την κορτιζόνη, διάφορα χημειοθεραπευτικά και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και ορισμένα αντιυπερτασικά. Πρέπει να διενεργηθεί ένας βασικός εργαστηριακός έλεγχος για τον αποκλεισμό των παραπάνω καταστάσεων. Στη συνέχεια πρέπει να διερευνηθεί (εφόσον είναι δυνατό με συμπληρωματικές πληροφορίες από τους οικείους του ασθενούς) κατά πόσον υπάρχει προηγούμενο ιστορικό μανιακού ή υπομανιακού επεισοδίου με δεδομένο ότι τέτοιο ιστορικό θέτει διάγνωση μανιοκαταθλιπτικής διαταραχής και διαφοροποιεί ριζικά τη θεραπευτική προσέγγιση. Ακολούθως διερευνάται η βαρύτητα της συμπτωματολογίας με ιδιαίτερη έμφαση στην παρουσία ψυχωτικών και μελαγχολικών χαρακτηριστικών που επίσης διαφοροποιούν τη θεραπεία.
Αιτιολογία
H αιτιολογία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η πιθανότερη εκδοχή είναι ότι άνθρωποι ευάλωτοι λόγω της γενετικής τους συγκρότησης αναπτύσσουν κατάθλιψη όταν εκτεθούν σε αντίξοα γεγονότα και καταστάσεις. Οι α’ βαθμού συγγενείς των καταθλιπτικών ασθενών έχουν 2-3 φορές πιθανότητα να νοσήσουν από κατάθλιψη σε σχέση με άτομα του γενικού πληθυσμού. Το ποσοστό συμμετοχής γενετικών παραγόντων στην αιτιολογία της κατάθλιψης υπολογίζεται στο 40% περίπου και είναι πολύ μικρότερο από τα αντίστοιχα ποσοστά στη σχιζοφρένεια και στη διπολική διαταραχή. Έχει φανεί ότι ένα γονίδιο που σχετίζεται με το νευροδιαβιβαστικό σύστημα της σεροτονίνης αυξάνει την πιθανότητα κατάθλιψης όταν το άτομο εκτεθεί επιπλέον σε σοβαρά ψυχοπιεστικά γεγονότα.
Επιπλέον η επιστημονική έρευνα έχει δείξει ότι πολλοί ασθενείς με κατάθλιψη παρουσιάζουν διαταραχές στη λειτουργία των χημικών και ορμονικών οδών με τις οποίες τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου επικοινωνούν μεταξύ τους. Η χημική αυτή δυσλειτουργία επηρεάζει τον τρόπο αντίληψης και ερμηνείας του κόσμου δημιουργώντας απαισιόδοξες και ανακριβείς πεποιθήσεις για τον εαυτό, τον κόσμο και το μέλλον. Τέτοιες πεποιθήσεις καθιστούν το άτομο ευάλωτο στην ανάπτυξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων.
Σε απεικονιστικές μελέτες του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία διαπιστώνονται συχνά δομικές και λειτουργικές διαφοροποιήσεις στους ασθενείς σε σχέση με ανθρώπους του γενικού πληθυσμού. Ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου όπως ο ιππόκαμπος και κάποια τμήματα του προμετωπιαίου φλοιού έχουν μικρότερο από το φυσιολογικό μέγεθος, ενώ κάποιες άλλες περιοχές όπως η αμυγδαλή εμφανίζουν μεγαλύτερη από τη φυσιολογική δραστηριότητα. Οι παραπάνω εγκεφαλικές περιοχές παίζουν καθοριστικό ρόλο στη συναισθηματική ερμηνεία των περιβαλλοντικών ερεθισμάτων, στην απόδοση σ’ αυτά θετικής ή αρνητικής σημασίας, στη συνεκτίμησή τους με προηγούμενες εμπειρίες και στην οργάνωση της συμπεριφοράς. Είναι αξιοσημείωτο ότι πολλές από τις προηγούμενες εγκεφαλικές δυσλειτουργίες αναστρέφονται με την επιτυχή θεραπεία της κατάθλιψης.
Ο ρόλος των στρεσσογόνων γεγονότων ζωής είναι πολύ σημαντικός στην πρόκληση της κατάθλιψης. Σοβαρά ψυχοπιεστικά γεγονότα κατά την παιδική ηλικία που περιλαμβάνουν κυρίως σωματική και σεξουαλική κακοποίηση και βαριά παραμέληση και δευτερευόντως απώλεια γονέα λόγω θανάτου ή χωρισμού αυξάνουν τον κίνδυνο κατάθλιψης στην ενήλικη ζωή. Επιπλέον, τις περισσότερες φορές κάποιο σημαντικό στρες προηγείται της πρώτης εμφάνισης καταθλιπτικού επεισοδίου. Παρά τον κρίσιμο ρόλο του στρες στην έναρξη της διαταραχής, τα ψυχοπιεστικά γεγονότα ασκούν πολύ μικρότερη επίδραση στις υποτροπές γεγονός που συνηγορεί υπέρ της άποψης ότι δρουν πυροδοτώντας μια υποκείμενη προδιάθεση.
Θεραπεία
Η αντιμετώπιση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής περιλαμβάνει φαρμακοθεραπεία ή/και ψυχοθεραπεία. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι στις περιπτώσεις που η κατάθλιψη έχει ενδιάμεση ή μεγάλη βαρύτητα η φαρμακευτική αγωγή είναι απολύτως αναγκαία. Σε ασθενείς με ελαφρότερα συμπτώματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί φάρμακο ή ψυχοθεραπευτική παρέμβαση. Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα χωρίζονται αδρά σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα α’ γενιάς ή τρικυκλικά και τα β’ γενιάς.
Τα α’ γενιάς αντικαταθλιπτικά περιλαμβάνουν την αμιτρυπτιλίνη, τη χλωριμιπραμίνη, τη νορτριπτυλίνη, τη δοξεπίνη και άλλα. Παρότι είναι πολύ αποτελεσματικά, υστερούν σε σχέση με τα νεότερα στον τομέα των ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι συχνότερες περιλαμβάνουν τις εξής:
- Αντιχολινεργικά συμπτώματα δηλαδή δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην ούρηση, θαμπή όραση, ξηροστομία και δυσκολίες στη συγκέντρωση και τη μνήμη.
- Καταστολή, υπνηλία, υπόταση και καρδιακές αρρυθμίες.
- Σεξουαλική δυσλειτουργία
- Αύξηση του βάρους.
Πρέπει να σημειωθεί ότι οι προηγούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες δεν εμφανίζονται σε όλους τους ασθενείς και είναι τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες με κατάλληλες προσαρμογές του δοσολογικού σχήματος. Παρ’ όλα αυτά τα νεότερα αντικαταθλιπτικά γίνονται αναμφισβήτητα καλύτερα ανεκτά και χρησιμοποιούνται σήμερα σε πολύ ευρύτερη κλίμακα.
Τα νεότερα φάρμακα περιλαμβάνουν τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή SSRIs (φλουοξετίνη, παροξετίνη, φλουβοξαμίνη, σερτραλίνη, σιταλοπράμη, εσιταλοπράμη), τους αναστολείς επαναπρόσληξης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης ή SNRIs (βενλαφαξίνη και ντουλοξετίνη), τη μιρταζαπίνη, τη βουπροπιόνη και την αγομελατίνη. Η αποτελεσματικότητά τους δεν παρουσιάζει μεγάλες διαφορές αν και πρόσφατα δεδομένα συνηγορούν υπέρ ελαφράς ανωτερότητας της μιρταζαπίνης, εσιταλοπράμης,βενλαφαξίνης και σερτραλίνης. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των SSRIs και SNRIs είναι κοινές και περιλαμβάνουν τις εξής:
- Γαστρεντερικά ενοχλήματα που περιορίζονται συνήθως στην αρχή της θεραπείας, είναι ήπια και παρέρχονται μετά από λίγες ημέρες.
- Νευρικότητα, αυπνία, ανησυχία που αφορούν και πάλι τις πρώτες λίγες ημέρες της αγωγής και στη συνέχεια υποχωρούν.
- Σεξουαλική δυσλειτουργία που μπορεί να είναι επίμονη και να απαιτήσει ειδική αντιμετώπιση ή αλλαγή του φαρμάκου.
- Πονοκέφαλο, αυξημένη εφίδρωση και ελαφρό τρέμουλο που είναι παροδικά και αντιμετωπίζονται εύκολα.
Η μιρταζαπίνη έχει αρκετά διαφορετικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών και δεν σχετίζεται συχνά με γαστρεντερικά ενοχλήματα, νευρικότητα και αυπνία ή σεξουαλική δυσλειτουργία. Αντίθετα μπορεί να προκαλέσει υπνηλία στην αρχή της θεραπείας και αύξηση βάρους μεσοπρόθεσμα. Η βουπροπιόνη διαφοροποιείται από τους SSRIs και SNRIs καθώς δεν επηρεάζει δυσμενώς τη σεξουαλική λειτουργία. Σε πολύ υψηλές δόσεις αυξάνει την πιθανότητα πρόκλησης σπασμών. Η αγομελατίνη είναι το νεότερο αντικαταθλιπτικό, έχει ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες χωρίς ιδιαίτερη ανησυχία, αυπνία ή σεξουαλική δυσλειτουργία.
Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος πριν την έναρξη αγωγής με νεότερα αντικαταθλιπτικά. Κατά τη διάρκεια της αγωγής με SNRIs χρειάζεται παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης για το ενδεχόμενο αύξησης, ενώ κατά τη διάρκεια της αγωγής με μιρταζαπίνη χρειάζεται παρακολούθηση του βάρους και των λιπιδίων του αίματος. Η έναρξη της δράσης των αντικαταθλιπτικών δεν είναι άμεση, ούτε όμως τόσο καθυστερημένη όσο θεωρείτο μέχρι πρόσφατα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η βελτίωση ξεκινά 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής και μεγαλώνει με την πάροδο του χρόνου. Ωστόσο η επίτευξη πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων δεν είναι εύκολη και μπορεί να απαιτήσει μεγάλο χρονικό διάστημα, πολλές προσαρμογές ή αλλαγές του φαρμακευτικού σχήματος ή χρήση συνδυασμού φαρμάκων. Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα δεν είναι εξαρτησιογόνα, δεν προκαλούν εθισμό. Βεβαίως, η διακοπή τους πρέπει να γίνεται σταδιακά και με στενή ιατρική παρακολούθηση προκειμένου να αποφευχθεί γρήγορη υποτροπή της κατάθλιψης αλλά και η εμφάνιση μιας ομάδας παροδικών και συνήθως ήπιων αλλά ενοχλητικών συμπτωμάτων (νευρικότητα, αυπνία, ζάλη, αδυναμία, γαστρεντερικές ενοχλήσεις, πονοκέφαλος, βουητό στα αυτιά) που μπορεί να συνοδεύουν την απότομη διακοπή.
Σε περίπτωση πρώτου καταθλιπτικού επεισοδίου η φαρμακευτική αγωγή συνεχίζεται για τουλάχιστον 6-12 μήνες μετά την επίτευξη πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση υποτροπών η αντικαταθλιπτική αγωγή διαρκεί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή και για ολόκληρη τη ζωή. Αυτό είναι κάτι που συζητείται και συναποφασίζεται από τον πάσχοντα, τους οικείους του και τον θεράποντα γιατρό λαμβάνοντας υπ’ όψιν πολλές παραμέτρους όπως τη βαρύτητα, τη χρονιότητα και τον αριθμό των υποτροπών, την ύπαρξη υπολειμματικών συμπτωμάτων και υποστηρικτικού περιβάλλοντος, τις τρέχουσες συνθήκες ζωής και τις επιθυμίες του αρρώστου.
Oι ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές στην κατάθλιψη και μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε εναλλακτικά της φαρμακευτικής αγωγής σε ηπιότερες μορφές ή συμπληρωματικά σε βαρύτερες περιπτώσεις. Η γνωσιακή-συμπεριφορική και η διαπροσωπική προσέγγιση έχουν τα περισσότερα ερευνητικά και κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση τους. Σύμφωνα με το γνωσιακό μοντέλο της κατάθλιψης, πρώιμες δυσάρεστες εμπειρίες οδηγούν τους ανθρώπους να σχηματίσουν αρνητικές βασικές πεποιθήσεις για τον εαυτό τους, τους άλλους και τον κόσμο. Στη συνέχεια, η όλη συμπεριφορά και καθημερινή αλληλεπίδραση του ατόμου οργανώνεται γύρω από αυτές. Γεγονότα της καθημερινότητας ερμηνεύονται με βάση τα παραπάνω υποκείμενα γνωσιακά σχήματα και προκαλούν αυτόματες αρνητικές σκέψεις που με τη σειρά τους υπονομεύουν τη συναισθηματική κατάσταση και πυροδοτούν κατάθλιψη. Δημιουργείται φαύλος κύκλος ανάμεσα στις αυτόματες αρνητικές σκέψεις και το καταθλιπτικό συναίσθημα κατά τον οποίο όσο πιο αρνητικά σκέφτεται κανείς για τον εαυτό του, τον κόσμο και το μέλλον τόσο μεγαλύτερη κατάθλιψη βιώνει και όσο βαθαίνει η κατάθλιψη τόσο ενισχύονται οι αρνητικές σκέψεις.
Ο πρώτος στόχος της γνωσιακής-συμπεριφορικής προσέγγισης είναι να παράσχει πληροφόρηση για τη φύση της καταθλιπτικής διαταραχής, να εντοπίσει συγκεκριμένα προβλήματα και να διακόψει το φαύλο κύκλο ελέγχοντας την ακρίβεια των αυτόματων αρνητικών σκέψεων και τροποποιώντας τις ώστε να αντανακλούν με ρεαλιστικότερο τρόπο την πραγματικότητα. Παράλληλα γίνονται συμπεριφορικές παρεμβάσεις με στόχο την κινητοποίηση του πάσχοντος και την εμπλοκή του σε δραστηριότητες που ενισχύουν την αίσθηση ελέγχου και ικανοποίησης.
Η βασική αρχή της διαπροσωπικής προσέγγισης είναι ότι η κατάθλιψη είναι μια αντιμετωπίσιμη ιατρική νόσος που επηρεάζεται από και με τη σειρά της επηρεάζει το κοινωνικό περιβάλλον του ασθενούς. Αλλαγές στις διαπροσωπικές σχέσεις και άλλα γεγονότα ζωής μπορεί να πυροδοτήσουν κατάθλιψη και αντίστροφα τα συμπτώματα της κατάθλιψης επιβαρύνουν τις διαπροσωπικές σχέσεις και μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητα γεγονότα. Ο στόχος της διαπροσωπικής θεραπείας είναι να βοηθήσει τον πάσχοντα στην αναγνώριση και την επίλυση προβλημάτων σε διάφορα κοινωνικά πεδία (αλλαγές στους ρόλους και τις υποχρεώσεις του, συγκρούσεις με οικείους, πένθος, ελλειμματικές κοινωνικές δεξιότητες) και στην απόκτηση μεγαλύτερης αίσθησης ελέγχου στην καθημερινή του λειτουργικότητα.
Πρέπει να τονιστεί ότι δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς με κατάθλιψη εξειδικευμένες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις. Πολλοί βελτιώνονται επαρκώς με αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με εκπαίδευση γύρω από τη φύση της νόσου και υποστήριξη ώστε να είναι ικανοί να χρησιμοποιήσουν τις ήδη υπάρχουσες δεξιότητές τους και να συνεχίσουν τη ζωή τους. Υπάρχει όμως ένα σημαντικό ποσοστό με χρονίως χαμηλή αυτοεκτίμηση, ελλείμματα σε κοινωνικές δεξιότητες, δυσκολίες στην επίλυση προβλημάτων, πολλαπλά στρεσσογόνα γεγονότα που ωφελούνται σημαντικά από την ειδική ψυχοθεραπεία.
Δημήτρης Γούσης MD, MSc
Ψυχίατρος, Κέντρο Κοινοτικής Ψυχικής Υγιεινής Ζωγράφου
Τηλ: 2107718320, 6977088325